Trăm kiểu gian lận

Những năm gần đây, sản phẩm bảo hiểm (BH) sức khỏe, viện phí được nhiều DNBH tung ra thị trường với mong muốn thu hút các khách hàng. Thế nhưng, nạn trục lợi các gói bảo hiểm y tế (BHYT) đã khiến các DNBH không còn mặn mà với gói sản phẩm dịch vụ này.

Gần đây nhất là vụ bất chấp hậu quả khôn lường cho bệnh nhân, một phiếu xét nghiệm huyết học ở Bệnh viện Đa khoa Hoài Đức (Hà Nội) được Khoa Xét nghiệm “nhân bản” để dùng luôn cho 2-5 bệnh nhân. Theo đó, từ tháng 7/2012 tới tháng 5/2013, đã có trên 2.200 phiếu xét nghiệm cho bệnh nhân, trong đó có 1.149 phiếu xét nghiệm huyết học trùng nhau. Cụ thể, 10 phiếu xét nghiệm mỗi phiếu có kết quả trùng với 3 người khác (30 phiếu xét nghiệm khống), 41 phiếu xét nghiệm có kết quả trùng với 2 người khác, 1.037 phiếu xét nghiệm mỗi phiếu có kết quả trùng với 1 người khác (1.037 phiếu xét nghiệm khống).

Khu vực khám BH luôn quá tải khiến nhiều "mánh" trục lợi phát sinh

Kết luận từ cơ quan điều tra đã cho biết: Các phiếu xét nghiệm trên đều xét nghiệm huyết học cho các bệnh nhân ngoại trú là những người có BHYT nhằm mục đích thanh toán lấy tiền bảo hiểm chuyển về bệnh viện, sau đó chuyển về cho các khoa để sử dụng chung và các mục đích cá nhân. Bệnh viện Đa khoa Hoài Đức được BH thanh toán cho số phiếu xét nghiệm này tổng cộng trên 60 triệu đồng.

Ngoài ra, hiện nay, DNBH không kiểm soát được hệ thống hồ sơ bệnh viện nên không ít trường hợp bác sĩ đã tiếp tay với bệnh nhân để tạo hồ sơ giả. Cũng không ít trường hợp cấu kết tay ba giữa đại lý, khách hàng và bác sĩ.

Đại diện một DNBH nhân thọ cho biết, sau một thời gian gói BHYT của công ty đưa ra thị trường, đã phát hiện nhiều khách hàng cấu kết với bác sĩ, nhân viên làm trong bệnh viện kê khai sai bệnh án, chiếm đoạt tiền BH. Thậm chí, có khách hàng còn gian dối hồ sơ lấy tiền BH để đóng phí cho chính sản phẩm BH sức khỏe và viện phí. Hành vi phổ biến nhất là tăng nặng bệnh lý. Ví dụ như bệnh nhân bị đau mắt thông thường, chỉ cần nhỏ nước muối sinh lý là có thể khỏi nhưng lại bắt tay với bác sĩ để kê thành đau mắt nặng, phải mổ mới xong. Hay có những chuyện hài hước như bệnh nhân đau bụng, ngoài những xét nghiệm cần thiết còn được “khuyến mãi” chụp… cắt lớp não bộ với lý do rất “nhân đạo” kiểu như “xem xét tổng thể để phát hiện bệnh sớm (nếu có)”. Tất nhiên phần lớn những dịch vụ chụp chiếu này đều được BHYT thanh toán. Trong một số trường hợp không đủ tiêu chuẩn thanh toán thì người bệnh phải bỏ tiền. Nhưng dịch vụ nào được trả theo BHYT, dịch vụ nào phải trả bằng tiền túi thì chỉ có bác sĩ biết mà thôi.

Một DNBH chia sẻ, dù số tiền thiệt hại không quá lớn nhưng việc trục lợi BH sức khỏe và viện phí đã thành phong trào nên có lúc công ty đã phải suy nghĩ có nên tiếp tục duy trì gói sản phẩm dịch vụ này để giảm bớt thiệt hại?!

Trục lợi BH về viện phí và sức khỏe đang là vấn đề nổi cộm hiện nay nhưng nước ta vẫn thiếu một hệ thống chế tài đủ mạnh để xử lý triệt để hành vi này. Nhiều trường hợp, DNBH biết rõ là trục lợi nhưng nếu áp vào tội lợi dụng tín nhiệm tài sản hay lừa đảo thì đều không chính xác. Bởi vậy không ít trường hợp DNBH nhìn thấy rõ trục lợi mà đành phải “ngậm bồ hòn”.

Một chuyên gia trong lĩnh vực BHYT cho biết, có đủ kiểu lạm dụng BHYT đã bị phát hiện từ người thụ hưởng quyền lợi BHYT không có bệnh nhưng thường xuyên đi khám để lấy thuốc (đi lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán lại cho hiệu thuốc…); lợi dụng sơ hở trong quản lý của cơ sở y tế, người có thẻ bảo hiểm y tế cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh bằng cách tự mình đi làm thủ tục khám nhưng khi nằm viện lại là người khác; lợi dụng sơ hở để đến khám tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn hoặc khám chữa bệnh trái tuyến hay như việc xin làm thủ tục điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau, nhưng thực sự chỉ điều trị ở một bệnh viện… Nhiều cơ sở y tế và cán bộ y tế cũng bằng nhiều cách khác nhau nhận bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định: chỉ định nhập viện đối với bệnh nhân chưa cần nhập viện, tăng thu viện phí…; thống kê thêm vật tư y tế, thống kê khống dịch vụ kỹ thuật không có trong chỉ định bệnh án; lạm dụng trang thiết bị đắt tiền, tăng cường khám xét một cách không cần thiết…

Theo số liệu BH Xã hội TP Hà Nội công bố mới đây, qua kiểm tra, thẩm định chi phí tại 142 cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố, từ năm 2010 đến hết  2012, đã phát hiện sai phạm trong việc lạm dụng quỹ BHYT lên đến hàng chục tỉ đồng. Cụ thể, số từ chối chi trả năm 2010 là 2,1 tỉ đồng, năm 2011 tăng vọt lên 9,15 tỉ đồng và năm 2012 là 6,93 tỉ đồng.

Doanh nghiệp bó tay

Trước nạn trục lợi BH đang diễn ra phổ biến, nhiều DNBH vì không có bằng chứng cụ thể nên đành im lặng. Có doanh nghiệp để tự cứu mình và duy trì sản phẩm đã chọn biện pháp không tiếp thị rộng rãi sản phẩm BHYT. Cũng có doanh nghiệp chọn giải pháp tiếp tục duy trì tiếp thị sản phẩm nhưng khoanh vùng những nơi có nạn trục lợi BH đã thành phong trào. Chia sẻ trước đó, đại diện của Bảo Việt cho biết, tại những địa phương như: Hải Phòng, Hải Dương, Hưng Yên… tất cả các đại lý đều chọn phương án tránh không tiếp thị sản phẩm, bởi đây là những địa phương đã từng xảy ra hiện tượng cả làng… đau mắt.

Để đối phó với nạn trục lợi BHYT, các DNBH đã siết chặt các khâu thẩm tra, xác minh đánh giá hồ sơ khi có yêu cầu giải quyết quyền lợi BHYT. Với các đại lý BH, nếu bị phát hiện tiếp tay cho khách hàng sẽ bị cắt hợp đồng và đưa vào “danh sách đen” của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam. Những đại lý này sẽ bị cấm hành nghề trong một thời gian và có thể bị xử lý hình sự tùy mức độ vi phạm.

Tuy nhiên, đây chỉ được coi là biện pháp tình thế bởi chưa xử lý được tận gốc vấn đề. Dù các DNBH đều biết rằng nạn trục lợi BHYT đang diễn ra phổ biến, nhưng chưa có DN nào kiên quyết đấu tranh, tìm ra bằng chứng để khởi tố và công khai tên khách hàng. Hiện tại, các DN mới chỉ dừng lại ở việc đưa tên khách hàng đã trục lợi và bị nghi từng trục lợi BH vào dữ liệu khách hàng để theo dõi.

Ông Phùng Đắc Lộc, Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho rằng, để giảm số vụ trục lợi BH đến mức thấp nhất, trước hết cần thống nhất nhận thức về trục lợi BH, coi đó là một hành vi vi phạm pháp luật cần bị lên án về đạo đức và xử lý nghiêm minh bằng pháp luật. Đấu tranh chống trục lợi BH không chỉ là trách nhiệm của riêng ngành BH mà phải là trách nhiệm chung của toàn xã hội.

Để minh bạch hóa thị trường BH ngày càng phát triển ở nước ta, các cơ quan chức năng nên hoàn thiện hệ thống chế tài cụ thể nhằm xử lý nghiêm khắc hành vi trục lợi BH.

Thảo Nguyên